ОАО «Банк БелВЭБ»
                                                                                                                         acq@belveb.by	
(наименование подразделения Банка, адрес, согласованный канал связи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ИНТЕРНЕТ-ЭКВАЙРИНГА
согласно Правилам оказания платежных услуг интернет-эквайринга 
	
(наименование ОТС); для	
юридического лица – полное наименование в соответствии с учредительными документами)
	
(УНП ОТС)
	
предлагает заключить договор интернет-эквайринега в соответствии с Правилами оказания платежных услуг интернет-эквайринга, размещенными на официальном сайте ОАО «Банк БелВЭБ» в глобальной компьютерной сети Интернет по адресу https://www.belveb.by/small-business/acquiring/internet-acquiring (далее - Правила).
Оказание услуг в рамках Договора интернет-эквайринга производить по следующим реквизитам и на основании следующих данных (заполняется ОТС):

Сокращенное наименование ОТС, используемые торговые марки и знаки обслуживания		
Местонахождение ОТС (индекс, город, улица, дом), телефон:		
Согласованный канал связи ОТС для получения выписок и корреспонденции	1.
2.	
Номер специального разрешения (лицензии), срок его действия, наименование органа, выдавшего специальное разрешение (лицензию) (заполнятся, если вид деятельности ОТС подлежит лицензированию):		
Ф.И.О ответственного по операциям с карточками, должность, телефон:		
Подключаемое устройство	    QR код        QR страница        Интернет-ресурс             	
Провайдер		

За услуги, оказываемые Банком и Провайдером ОТС, ОТС уплачивает вознаграждение по операциям с использованием реквизитов банковских платежных карточек:	
Банк-эмитент	Общий размер вознаграждения	В том числе Банку	В том числе Провайдеру	В том числе СмартПроцессинг	
ОАО «Банк БелВЭБ», %					
другими банками - резидентами Республики Беларусь, %					
банками-нерезидентами Республики Беларусь, %					

Банк перечисляет ОТС денежные средства по успешно завершенным операциям, принятые в адрес ОТС, за вычетом причитающейся Банку, Провайдеру и ООО «Смартпроцессинг» суммы вознаграждения в срок не позднее  (_________) рабочих дней со дня, следующего за днем отражения операции (время до 00.01 рабочего дня считать днем отражения операций в системе) по нижеуказанным реквизитам:
Наименование банка	Код банка	Номер счета ОТС	Валюта счета ОТС	

Параметры работы виртуального устройства ОТС	
Наименование интернет-ресурса/QR-страницы/ QR-кода		
Минимальная стоимость товара		
Максимальная стоимость товара		
Средняя сумма операции		
Прогнозируемый месячный оборот		
Перечень реализуемых товаров		

Заполняется Банком

MID	MCC	TID	
Лимиты совершения операций оплаты держателями банковских платежных карточек (БПК) с использованием реквизитов БПК и 3D-Secure	
Максимальная сумма одной операции оплаты с БПК, долл. США		
Максимальная сумма операций оплаты по всем БПК за день, долл. США		
Максимальная сумма операций оплаты по всем БПК за месяц, долл. США		
Максимальное количество операций оплаты  по всем БПК за день, шт.		
Максимальное количество операций оплаты по всем БПК за месяц, шт.		
Максимальное количество операций оплаты по одной БПК за день, шт.		
Максимальная сумма операций оплаты по одной БПК в день, долл. США		
деятельность ОТС относится к категории высокорисковых	____(Да/Нет)	
максимальное количество операций возврата денежных средств (удельный вес операций возврата в общем объеме операций) (refund)		

MID	MCC	TID	
Лимит совершения операций оплаты держателями банковских платежных карточек (БПК) с использованием реквизитов БПК без 3D-secure	
Максимальная сумма одной операции оплаты с БПК, долл. США		
Максимальная сумма операций оплаты по всем БПК за день, долл. США		
Максимальная сумма операций оплаты по всем БПК за месяц, долл. США		
Максимальное количество операций оплаты  по всем БПК за день, шт.		
Максимальное количество операций оплаты по всем БПК за месяц, шт.		
Максимальное количество операций оплаты по одной БПК за день, шт.		
Максимальная сумма операций оплаты по одной БПК в день, долл. США		
деятельность ОТС относится к категории высокорисковых	____(Да/Нет)	
максимальное количество операций возврата денежных средств (удельный вес операций возврата в общем объеме операций) (refund)		
К настоящему Заявлению прилагаются документы, определенные Правилами.

С Правилами, Тарифами на выполнение операций и оказание услуг ОАО «Банк БелВЭБ», локальными правовыми актами Банка, режимом работы Банка с клиентами и условиями обслуживания, размещенными на официальном сайте Банка в глобальной компьютерной сети Интернет по адресу www.belveb.by, ознакомлены, согласны и обязуемся выполнять.

Уполномоченный представитель ОТС _________________________________________
________________________________________________________________, действующий
 (должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)
на основании _________________________________________________________________________
(наименование документа - Устав/доверенность, иной соответствующий документ)
_____________________/ ________________________/
     подпись                                            Ф.И.О.
М.П. (при наличии)                                                                       «____» ___________ 20____г.

Отметки ОАО «Банк БелВЭБ»	

Уведомление о заключении Договора интернет-эквайринга	
Заявление принял, все документы проверены	
Договор интернет-эквайринга заключен:	
дата Договора интернет-эквайринга		
номер Договора интернет-эквайринга 		

В заключении Договора интернет-эквайринга отказано по причине:	

____________________________________ _________________  _______________________  
(должность работника ОАО «Банк БелВЭБ»,                                  (подпись)                         (Ф.И.О.)                                   
               принявшего Заявление)     

«___» __________20___г.