ОАО «Банк БелВЭБ» BELBBY2X
	УНП		
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
на представление информации об исполнении обязательств по валютному договору
№______ от _________

Просим оказать услугу по представлению на веб-портале информации об исполнении обязательств по валютному договору _________________________________.
                                    (регистрационный номер валютного договора)

Информация об исполнении обязательств по валютному договору ________

Информация об исполнении обязательств по валютному договору за период __________
Информация об исполнении обязательств по валютному договору за период для внесения позже установленного срока _____________

Дата исполнения обязательств по валютному договору __________
Дата исполнения обязательств по валютному договору для внесения позже установленного срока _____________

Валюта исполненного обязательства _____________
Сумма исполненных обязательств по валютному договору ____________

Примечание:
Реквизиты лица, оформившего заявление:

Подписание Клиентом настоящего Заявления и передача его Банку означает, что Клиент ознакомился, согласен и присоединяется в целом к условиям действующей редакции Правил оказания услуг резидентам Республики Беларусь по регистрации валютных договоров, представлению документов и иной информации об изменении, исполнении валютного договора в ОАО «Банк БелВЭБ».
С общими Условиями заключения, исполнения, изменения и прекращения Договоров, Правилами оказания услуг резидентам Республики Беларусь по регистрации валютных договоров, представлению документов и иной информации об изменении, исполнении валютного договора в ОАО «Банк БелВЭБ», Тарифами на выполнение операций и оказание услуг ОАО «Банк БелВЭБ», режимом работы Банка с Клиентами, размещенными на официальном сайте Банка в сети Интернет по адресу www.belveb.by, ознакомлены и согласны.

______________________________________________            _________________________
(подпись, заверение, подтверждение электронной                          (инициалы, фамилия)
     цифровой подписью, иным способом)

М.П. <*>

_______________________
(дата подачи заявления)

_____________________
<*> Резидент вправе проставить печать.

ОТМЕТКИ БАНКА:

Дата и время поступления в Банк ______________________

Заявление принято, Договор заключен __________________
                                                                               (дата)             
Заявление не принято, Договор не заключен _____________   __________________________
                                                                                      (дата)                                    (причина отказа)       

_________________________________________     _____________   _____________________  
(наименование должности работника Банка)                                   (подпись)                    (фамилия, инициалы)

Штамп Банка