ОАО «Банк БелВЭБ» 

Распоряжение №____
на бронирование денежных средств
«___» ________________ 20__г.
(дата)

Цель бронирования: для платежей, связанных с обеспечением осуществления экономической деятельности экономических субъектов, ликвидаторов, возмещением вреда, причиненного жизни и (или) здоровью их работников, а также обеспечением жизнедеятельности физических лиц, при ограничении операций

очередь: 09

Наименование: __________________________________________________________________________________________________________
 (указывается наименование экономического субъекта, ликвидатора)
 
Номер счета: _____________________________________________________________________________________________________________
             (указывается номер текущего (расчетного) банковского счета, на котором будет осуществляться бронирование денежных средств)

Сумма (размер) бронирования: _______________________________________________________________________________
                                                                    (указывается сумма (размер) и валюта бронируемых денежных средств) 

Реквизиты разрешения (разрешений) на проведение расходных операций на указанные цели бронирования:

№ разрешения	Дата разрешения
	Срок действия разрешения	Наименование органа (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) должностного лица), выдавшего разрешение
	Сумма и валюта разрешения 

					

________________    	___________  ___________________________
                                                                        (Подпись)                          (Фамилия, инициалы)
_________________    	___________  ___________________________
                                                                         (Подпись)                          (Фамилия, инициалы)
                                                                             
Подпись ответственного
исполнителя
Штамп банка