ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №  	Дата  	Срочный		Несрочный		
Сумма и валюта:		
	Код 
валюты		Сумма 
цифрами		
Плательщик:		
	Счет №		
Банк-отправитель:		
	Код банка		
Банк-получатель:		
	Код банка		
Бенефициар: 		
	Счет №		
Назначение платежа: 
	
	№ документа:	Дата документа:	
	Уполномоченный орган:	Номер законодательного акта:
	Дата законодательного акта:	
УНП плательщика:	УНП бенефициара:	УНП третьего лица:	Код платежа:	Очередь:	

Корреспондент банка-получателя:	Код банка:		Счет №		
	
Расходы по переводу:	ПЛ		БН		ПЛ/БН		Комиссию списать со счета №:	
	
Регистрационный номер валютного договора: 	
Детали платежа:		
Заполняется банком	
Сумма к перечислению/списанию:	

Корреспондент банка-отправителя:		

Дата валютирования:	
	
Подпись:		
Дебет счета:	Кредит счета:	Код валюты:	Сумма перевода:	Эквивалент в белорусских рублях:	
					
Подписи плательщика:
	Подпись исполнителя банка: 
Дата поступления: 
Штамп банка: