ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №  	Дата  	Срочный		Несрочный		
Сумма и валюта:		
	Код 
валюты		Сумма 
цифрами		
Плательщик:		
	Счет №		
Банк-отправитель:		
	Код банка		
Банк-получатель:		
	Код банка		
Бенефициар: 		
	Счет №		
Назначение платежа: 
	
	№ документа:	Дата документа:	
	Уполномоченный орган:	Номер законодательного акта:
	Дата законодательного акта:	
УНП плательщика:	УНП бенефициара:	УНП третьего лица:	Код платежа:	Очередь:	

Заполняется банком	
Дебет счета:	Кредит счета:	Код валюты:	Сумма перевода:	
				
Подписи плательщика:
	Подпись исполнителя банка: 
Дата поступления: 
Штамп банка: