ОАО «Банк БелВЭБ»
                                                                                                                           acq@belveb.by	
(наименование подразделения Банка, адрес, согласованный канал связи)	

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ
ДОГОВОРА ИНТЕРНЕТ-ЭКВАЙРИНГА
согласно Правилам оказания платежных услуг интернет-эквайринга
	
(наименование ОТС); для	
юридического лица – полное наименование в соответствии с учредительными документами)
	
(УНП ОТС)	
просит внести в Договор интернет-эквайринга от _______________ №________________ следующие изменения1:

Местонахождение ОТС (индекс, город, улица, дом, телефон):		

За услуги, оказываемые Банком и Провайдером ОТС, ОТС уплачивает вознаграждение по операциям с использованием реквизитов банковских платежных карточек:	
Банк-эмитент	Общий размер вознаграждения	В том числе Банку	В том числе Провайдеру	В том числе СмартПроцессигу	
ОАО «Банк БелВЭБ», %					
другими банками-резидентами Республики Беларусь, %					
банками-нерезидентами Республики Беларусь, %					

Банк перечисляет ОТС денежные средства по успешно завершенным операциям, принятые в адрес ОТС за вычетом причитающейся Банку, Провайдеру, ООО «СмартПроцессинг» суммы вознаграждения в срок не позднее  (_________) рабочих дней со дня, следующего за днем отражения операции (время до 00.01  рабочего дня считать днем отражения операций в системе). 

Параметры работы виртуального устройства ОТС	
Наименование интернет-ресурса/QR-страницы/ QR-кода		

К настоящему Заявлению прилагаются документы, определенные Правилами.

С Правилами, Тарифами на выполнение операций и оказание услуг ОАО «Банк БелВЭБ», локальными правовыми актами Банка, режимом работы Банка с клиентами и условиями обслуживания, размещенными на официальном сайте Банка в глобальной компьютерной сети Интернет по адресу www.belveb.by, ознакомлены, согласны и обязуемся выполнять.

Уполномоченный представитель ОТС _________________________________________
________________________________________________________________, действующий
 (должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)
на основании _________________________________________________________________________
(наименование документа - Устав/доверенность, иной соответствующий документ)
_____________________/ ________________________/
     подпись                                            Ф.И.О.
М.П.(при наличии)                                                                         «____» __________ 20____г.

Отметки ОАО «Банк БелВЭБ»	

Уведомление об изменений условий Договора интернет-эквайринга	
Заявление принял, документы все проверены	
Дополнительное соглашение к договору  интернет-эквайринга:	
дата дополнительного соглашения		
номер дополнительного соглашения 		

В изменении Договора интернет-эквайринга отказано по причине:	

____________________________________ _________________  _______________________  
(должность работника ОАО «Банк БелВЭБ»                                  (подпись)                         (Ф.И.О.)                                   
               принявшего Заявление)     

«___» __________20___г.