ПЛАТЕЖНОЕ ТРЕБОВАНИЕ №:	Дата:	Форма расчетов:	
Сумма и валюта:		
	Код валюты:		Сумма цифрами:		
Плательщик:		
	Счет №:		
Банк-отправитель:		
	Код банка:		
Корреспондент банка-получателя:	
	Код банка:		Счет №:		
Банк-получатель:		
	Код банка:		
Банк взыскателя:		
	Код банка:		
Взыскатель:	
Бенефициар:		
	Счет №:		
Назначение платежа:	
	№ документа:	Дата документа:	Уникальный номер акцепта:	Код отзыва:	
	Номер законодательного акта:
	Дата законодательного акта:			
УНП плательщика:	УНП бенефициара:	УНП третьего лица:	Код платежа:	Очередь:	
					
Подписи бенефициара (взыскателя):		Заполняется банком-получателем (банком взыскателя)	
		Дата поступления: 
Штамп банка: 

Заполняется банком-отправителем	
	Дата поступления: 
Подпись ответственного исполнителя банка-отправителя: 

Штамп банка: