ПОСТОЯННО ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ПЛАТЕЖНОЕ 
ПОРУЧЕНИЕ № 	Дата 	Срочный 		Несрочный 			
Плательщик:
		
УНП плательщика		Счет №		
Банк-отправитель: 	
	Код банка			

Бенефициар 1	
Сумма и валюта: 
	
Курс 
валюты		Код валюты		Сумма цифрами		
Банк-получатель: 
	
	Код банка 			
Бенефициар: 
	
		Счет №		
УНП бенефициара	УНП третьего лица	Код платежа	Очередь	
				
Назначение платежа: 

	
Расходы по переводу	ПЛ		БН		ПЛ/БН		Комиссию списать со счета № 		

Бенефициар 2
Сумма и валюта: 
	
Курс 
валюты		Код валюты		Сумма цифрами		
Банк-получатель: 
	
	Код банка 			
Бенефициар: 
	
		Счет №		
УНП бенефициара	УНП третьего лица	Код платежа	Очередь	
				
Назначение платежа: 

	
Расходы по переводу	ПЛ		БН		ПЛ/БН		Комиссию списать со счета № 		

Лист 2 постоянно действующего
платежного поручения 
№ _____ от __________

Количество фактических бенефициаров (прописью)		
Срок действия постоянно действующего платежного поручения		

Подписи плательщика						Дата поступления
М.П.
Подпись ответственного исполнителя

									Штамп банка