ОАО «Банк БелВЭБ»

Заявление на акцепт №_______  ____________   
                                                                         (дата)

Наименование плательщика		
УНП плательщика		
Поручаем оплачивать платежные требования в день их поступления в банк  	
со счета №		

Наименование бенефициара	Номер договора	Дата
договора	Расходы по переводу	Номер удостоверения	Согласен на продажу иностранной валюты по курсу, 
установлен-ному банком	

						

___________  ___________________________
   (Подпись)                          (Фамилия, инициалы)
М.П.(при необходимости)
___________  ___________________________
   (Подпись)                          (Фамилия, инициалы)