ОАО «Банк БелВЭБ» 

Распоряжение №____
на бронирование денежных средств
« ___ » ________________ 20__г.
(дата представления распоряжения)

Цель бронирования: для платежей, связанных с обеспечением жизнедеятельности физических лиц, при ограничении операций по счету
 очередь: 09

Наименование:  
________________________________________________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (если таковое имеется) физического лица)
 
Номер счета: _____________________________________________________________________________________________________________
             (указывается номер  текущего (расчетного) банковского счета, на котором будет осуществляться бронирование денежных средств)

Сумма (размер) бронирования: _______________________________________________________________________________
                                                                    (указывается  сумма (размер)  и валюта бронируемых денежных средств) 

Реквизиты разрешения (разрешений) на проведение расходных операций на указанные цели бронирования:

№ разрешения	Дата разрешения
	Срок действия разрешения	Наименование органа (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) должностного лица), выдавшего разрешение
	Сумма и валюта разрешения 

					

________________    	___________  ___________________________
                                                                        (Подпись)                          (Фамилия, инициалы)

Подпись ответственного
исполнителя
Штамп банка