ОАО «Банк БелВЭБ»

Заявление на возврат денежных средств №_______  от ____________   
                                                                                                          (дата)

Наименование заявителя		
УНП/ИНН заявителя		
Банк заявителя		

Просим осуществить возврат денежных средств, ошибочно перечисленных (зачисленных) надлежащему бенефициару

со счета №		
на счет №		
Причина возврата	Ошибка плательщика	

Реквизиты платежной инструкции, на основании которой ошибочно перечислены (зачислены) денежные средства:

Идентификатор расчетного документа	
Наименование	Номер	Дата	
Наименование, УНП/ИНН плательщика		
Наименование, УНП/ИНН бенефициара		
Наименование и код банка-отправителя		
Наименование и код банка-получателя		
Сумма и валюта перевода		

Реквизиты для возврата денежных средств (при необходимости):

Сумма денежных средств, требуемая к возврату		
Номер счета для зачисления возвращаемых денежных средств		
Иные необходимые реквизиты		

___________  ___________________________
   (Подпись)                          (Фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)
___________  ___________________________
   (Подпись)                          (Фамилия, инициалы)