ОАО «Банк БелВЭБ»

Заявление на ______________________________________________________ расчетного документа
                                             (отзыв /изменение)  
№_______ от  ____________
                              (дата)

Идентификатор расчетного документа	
Наименование	Номер	Дата	
Сумма, указанная в расчетном документе		
Наименование плательщика и при наличии его УНП/ИНН		
Наименование бенефициара и при наличии его УНП/ИНН		
Номер счета плательщика 
(при наличии в расчетном документе)		
Номер счета бенефициара		
Наименование и код банка-отправителя 
(при наличии в расчетном документе)		
Наименование и код банка-получателя		
Иная необходимая информация		

Новый номер счета бенефициара		
Новое наименование и код банка-получателя		

___________  ___________________________
   (Подпись)              (Фамилия, инициалы)
М.П. (при необходимости)
___________  ___________________________
   (Подпись)              (Фамилия, инициалы)